Zez, lub z greki strabismus, to wada wzroku pojawiająca się w przebiegu osłabienia mięśni ocznych, co powoduje zmianę kąta patrzenia jednego oka względem oka drugiego lub mówiąc inaczej, nierównoległym ustawieniu gałek ocznych. Efektem tej przypadłości są różnego rodzaju zaburzenia widzenia, zarówno jedno-, jak i obuocznego. Zez może się pojawić w efekcie dysfunkcji mięśni, dalekowzroczności, problemów w centralnym układzie nerwowym, urazów lub infekcji. Czynniki ryzyka obejmują przedwczesne porody, porażenie mózgowe i rodzinną historię choroby.
Widzenie obuoczne zapewnia człowiekowi przestrzenne, trójwymiarowe postrzeganie otaczającego go świata. Jest ono uwarunkowane nie tylko równoczesnym patrzeniem każdym z dwojga oczu, lecz także złożonym procesem asocjacyjnym odbywającym się w sferze nerwowo-psychicznej.
Przy nierównoległym ustawieniu oczu na korespondujące punkty siatkówki, jak ma to miejsce w zezie, pada inny obraz. Może to spowodować zjawiska korowe – konfuzję i diplopię, czyli dwojenie w oczach. Konfuzja lub zmieszanie występuje wtedy, gdy dwa różne obrazy padające na siatkówkę odbierane są przez mózg naprzemiennie. Dwojenie ma miejsce wtedy, gdy obraz postrzeganego obiektu padający na różne punkty siatkówek jest lokalizowany przez mózg w dwu różnych kierun-kach wzrokowych i jest widziany podwójnie. Aby zapobiec zjawisku konfuzji i dwojenia, niedojrzały układ wzrokowy jest zdolny do wytworzenia mechanizmów obronnych. Mówimy wtedy na przykład o supresji, czyli tłumieniu, kiedy to mózg niejako nie dopuszcza do świadomości obrazu pochodzącego z nieprawidłowo ustawionego oka.
Istnieje kilka metod podziału zeza:
• jednostronny, gdy zezuje tylko jedno oko
• naprzemienny to sytuacja, gdy zezuje na zmianę jedno i drugie oko
Możemy zastosować podział ze względu na kierunek odchylenia oka:
• zez zbieżny, gdy oko odchyla się w kierunku osi środkowej ciała
• zez rozbieżny, gdy oko odchyla się od osi środkowej
• zez ku górze
• zez ku dołowi
• zez skośny
Ponadto możemy również wyróżnić:
• zez ukryty
• zez towarzyszący
• zez jawny nietowarzyszący zwany także porażennym
Wielkość odchylenia zezowego, czyli kąt zeza, może być stała lub zmienna.
U dziecka do 6.–8. roku życia z jawnym zezem jednostronnym dochodzi w mózgu do wspomnianego tłumienia lub supresji obrazu pochodzącego z chorego oka, co prowadzi do niedowidzenia tego oka oraz do utraty lub niewykształcenia środkowej fiksacji siatkówkowej. Są to zaburzenia jednooczne.
Jeśli natomiast chodzi o zaburzenia widzenia obuczonego, najczęstszą postacią jest zez towarzyszący. To stan, w którym występuje trwałe odchylenie osi jednego oka od osi oka ustawionego na wprost. Charakterystyczne w tym typie zeza jest to, że oko zezujące towarzyszy w ruchach oku pro-wadzącemu, utrzymując przy tym stały kąt odchylenia. Ponadto kąt odchylenia oka zezującego – odchylenie pierwotne – ma tę samą wartość, jaką ma odchylenie wtórne, czyli odchylenie oka pro-wadzącego.
Kierunek wspominanego odchylenia jest podstawą znanego dość powszechnie podziału:
• zez zbieżny, gdy oko odchyla się w kierunku osi środkowej ciała
• zez rozbieżny, gdy oko odchyla się od osi środkowej
• zez ku górze
• zez ku dołowi
• skośny
Odchylenie osi jednego z oczu jest najczęściej oceniane przede wszystkim przez pryzmat wyglądu. Należy mieć jednak na uwadze, że jest to manifestacja nierównowagi siły mięśni poruszających oczy, ale nie to jest istotą problemu, jaki stanowi zez. W tym miejscu należy pamiętać o utracie równowagi sensorycznej obojga oczu, zaburzeniach procesów adaptacyjnych i rozwoju niedowidzenia.
Zez nietowarzyszący, znany także pod nazwą zez porażenny, jest natomiast powodowany przez uszkodzenie nerwów ruchowych odpowiedzialnych za unerwienie mięśni poruszających gałkami ocznymi. Porażenie lub uszkodzenie danego nerwu powoduje upośledzenie ruchu oka w kierunku odpowiednim dla uszkodzonego nerwu. W tym przypadku kąt zeza zmienia się w zależności od kie-runku patrzenia i najczęściej związany jest z fizjologicznymi nieprawidłowościami występującymi na różnych poziomach aparatu okoruchowego. Wielkość kąta zeza wzrasta w kierunku działania mięśnia porażonego.
Przyczyny zeza
Powody powstawania zeza nietowarzyszącego mogą być wielorakie, jednak ogółem możemy po-dzielić je w następujący sposób:
• powody neurologiczne związanie z nieprawidłowym unerwieniem mięśni poruszających gałkę oczną
• powody pochodzenia mięśniowego
• powody dotyczące czynnika, który spowodował uszkodzenie jednej lub wielu struktur aparatu ruchowego gałki ocznej
Zez nietowarzyszący może być zarówno nabyty, jak i wrodzony. Wrodzony związany jest najczęściej z uszkodzeniem jakiejś określonej struktury. Bywa dziedziczony genetycznie. Może towarzyszyć zaburzeniom neurologicznym i wadom genetycznym (np. przy wodogłowiu czy w przebiegu porażenia mózgowego). Niekiedy może być związany z uszkodzeniami wynikłymi w przebiegu po-rodu.
Zez nietowarzyszący nabyty najczęściej jest wynikiem działania bodźca zewnętrznego na prawidłowy układ wzrokowy. Takim bodźcem może być uraz, wypadek, wylew krwi uszkadzający struktury narządu wzroku.
Zez ukryty jest spowodowany przez zaburzenie równowagi mięśni ocznych. Nierównowaga ta po-lega na tym, że jedna grupa mięśni, np. przywodzących lub odwodzących, jest silniejsza lub słabsza od grupy przeciwstawnej. Sytuacja ta ma miejsce stosunkowo często. Jako przyczyny powsta-wania tej dysfunkcji należy wymienić choroby zakaźne dzieci, urazy głowy, czynniki powodujące stres psychiczny, wycieńczenie i zmęczenie psychiczne.
Zezem pozornym nazywamy sytuację, kiedy podejrzewamy zez u dziecka, jednak okazuje się to jedynie wrażeniem. Powodem jest budowa twarzy dziecka, czyli szeroka nasada nosa oraz zmarszczka nakątna.
Zez zawsze jest objawem chorobowym. Zaraz po rozpoznaniu objawów należy zgłosić się na bada-nie okulistyczne. Głównym objawem zeza jest nieprawidłowe, nierównoległe ustawienie gałek ocznych. Wyjątkiem jest zez ukryty, który można ujawnić podczas badania po zasłonięciu jednego z oczu, co uniemożliwi tym samym widzenie obuoczne. Najprostszą, ogólnie dostępną i szeroko wykorzystywaną metodą badania w kierunku zeza jest test naprzemiennego zasłaniania oczu. Pacjent skupia wzrok na jakimś punkcie ustawionym naprzeciw, a lekarz, na przemian zasłaniając oczy pacjenta, obserwuje, czy gałki oczne ustawione są spokojnie, czy też wykonują ruchy. Gdy gałki oczne ustawione są równolegle i nie obserwuje się żadnych patologii, nie wykonują żadnych ru-chów. Natomiast gdy występuje sytuacja odwrotna i pojawia się ruch, możemy rozpoznać zez ukryty.
U chorych z zezem jawnym obserwowany jest tzw. ruch nastawczy oka niezasłoniętego, gdy zakrywamy drugie oko. Koniecznie należy sprawdzić symetrię i zakres ruchu oczu, przeprowadzić bada-nie refrakcji oczu i wyrównanie wady refrakcji, badanie ostrości wzroku (dal i bliż), określenie kąta zeza, stan widzenia obuocznego, badanie w lampie szczelinowej oraz badanie dna oka.
Leczenie zeza
Zez ukryty, jeśli przebiega bez dolegliwości, nie wymaga leczenia. Jeśli jednak pacjent zaczyna doświadczać nieprzyjemnych symptomów, takich jak bóle oczu, głowy czy podwójne widzenie, stosuje się okulary pryzmatyczne. Do zwiotczenia niektórych mięśni można również zastosować toksynę botulinową, powszechnie znaną pod nazwą botoks. Zabieg taki ma na celu zmniejszenie napięcia mięśniowego mięśni okoruchowych, dzięki czemu uzyskuje się zmniejszenie zeza.
Leczenie operacyjne
Rozwiązaniem powszechnie stosowanym jest wykonanie zabiegu operacyjnego na mięśniach zewnątrzgałkowych. Taka forma terapii jest zalecana przede wszystkim przy zezach o dużych wartościach kątów odchylenia oczu. Często jednak po operacji konieczne jest dalsze postępowanie w postaci terapii aktywnej lub pasywnej. Wykonanie zabiegu operacyjnego zalecane jest najczęściej po okresie 6–8 miesięcy po powstaniu zaburzenia, ponieważ często kąt zeza ulega w tym czasie zmianie. Leczenie operacyjne zeza polega na wzmocnieniu lub osłabieniu wybranych mięśni chorego oka lub obojga oczu. Na przykład u chorego z zezem zbieżnym wskazane jest osłabienie mięśnia prostego przyśrodkowego oraz wzmocnienie mięśnia prostego bocznego zezującego oka. Po lecz-niu niezbędne są okresowe okulistyczne badania kontrolne.
